Underestimering av cefalosporin-resistens hos pneumokokker

Referanselaboratoriet for pneumokokker har i løpet av våren mottatt flere isolater der MIC-verdier for cefotaksim og ceftriakson målt med mikrobuljongfortynning systematisk er høyere enn verdiene rapportert fra det innsendende laboratorium ved bruk av gradientstrips. Denne diskrepansen er reprodusert ved bruk av gradientstrips ved referanselab. Et utvalg av disse isolatene ble derfor sendt til EUCAST Development Laboratory (EDL) for retesting med mikrobuljongfortynning, som bekreftet resultatene. EDL observerte samme trend i en mindre uttesting, men det er foreløpig ikke tilstrekkelig datagrunnlag til å komme med en offisiell uttalelse.

Klinisk hovedpoeng: Gradienttester kan underestimere MIC-verdiene for cefotaksim og ceftriakson. Dette medfører risiko for at isolater feilaktig tolkes og rapporteres som følsomme («S»), selv om de i realiteten ligger over S-brytningspunktet. Slik feilklassifisering kan ha klinisk betydning og medføre økt risiko for terapisvikt. 

Problemstillingen gjelder isolater med oksacillin-sone < 9 mm, som krever MIC-testing av cefalosporiner. Underestimeringen med gradienttest er vanligvis ett fortynningstrinn, men kan være to fortynningstrinn, særlig for ceftriakson. Det er spesielt problematisk for isolater med MIC-verdier rundt brytningspunktet på 0,5 mg/l, da slike avvik kan endre resistenskategori og dermed påvirke behandlingsvalg. 

De fleste isolatene mottatt ved referanselaboratoriet har vært ikke-invasive og sendt inn for bekreftelse av identifikasjon eller penicillinresistens (PRP). Det er ikke innsendingsplikt for PRP, men referanselaboratoriet tilbyr verifiserende testing ved behov. Referanselaboratoriet vurderer nå en tidsbegrenset innsamling av isolater med oksacillin-sone < 9 mm for å samle mer data, og vil komme tilbake med mer informasjon etter sommerferien. 

Praktisk tilnærming ved gradienttest-basert MIC-testing for cefotaksim og ceftriakson:

• AFA anbefaler at laboratoriene innfører en intern ATU for
  • cefotaksim MIC 0,5 mg/L
  • ceftriakson MIC 0,25-0,5 mg/L
• Test med buljongfortynning dersom dette er tilgjengelig lokalt. Dersom det ikke er tilgjengelig, vil videre håndtering avhenge av infeksjonstype og klinikk. 
  Cefotaksim og ceftriakson bør i disse tilfellene ikke rapporteres som «S», men med «se kommentar» og en individuelt tilpasset kommentar (se nedenfor).
• Referanselaboratoriet tar inntil videre imot prøver for verifisering av MIC-verdier ved behov. Både oksacillin-sone og MIC-verdi må noteres på rekvisisjonen.

Undersøk klinikk, helst telefon til kliniker. I tillegg bør det legges til en ledsagende kommentar på svarrapporten, f.eks:

1. Infeksjoner unntatt meningitt/endokarditt: 
   «Det er metodologiske utfordringer knyttet til MIC-bestemmelse for cefotaksim/ceftriakson, med risiko for underestimering av resistens. Bruk av høy dosering bør vurderes. Stammen er sendt til referanselaboratoriet for videre undersøkelse med alternativ MIC-metode.»
2. Meningitt/endokarditt:
   «Det er metodologiske utfordringer knyttet til MIC-bestemmelse for cefotaksim/ceftriakson, med risiko for underestimering av resistens. Ved manglende klinisk bedring, eller mistanke om terapisvikt, anbefales tillegg av vankomycin. Stammen er sendt til referanselaboratoriet for videre undersøkelse med alternativ MIC-metode.» 

På vegne av: 
-    Referanselaboratoriet for pneumokokker, FHI
-    Arbeidsgruppen for Antibiotikaspørsmål; AFA